Forschungsstipendienantrag an die Fritz Thyssen Stiftung

Name		
Vorname		
		
Anschrift		
(an der Universität oder dem Institut)		

		
Telefon		Telefax		E-Mail		
		
Geburts-datum		Staatsan-gehörigkeit		
		
Familien-stand		Namen und Geburtsdaten der Kinder		
	
Wissenschaftlicher Werdegang	
Studienfächer
(Hauptfach unterstreichen)		

		

Studiendauer	Von  		bis 		
Studienorte		
		
Examen		
		
	Wann?		Wo?		
		
	Bei wem?		
			
	Prädikat		
Promotion		

	Wann?		Wo?		

	Erstgut-achter/in		
			
	Zweitgut-achter/in		
			
	Prädikat		
Tätigkeit seit Abschluss
des Studiums		
		
Berufsziel		
		
Sprachkenntnisse		

In welcher Weise sind Ihre Arbeiten bisher schon aus Mitteln der öffentlichen Hand, einer Stiftung, eines Verbandes o.ä. gefördert worden?	

	
Forschungsvorhaben	
Thema	

	
	
Wo und unter wessen fachlicher Betreuung oder Mitwirkung soll das Vorhaben durchgeführt werden?	

	
	
Beginn des Vorhabens		Dauer		
	
Land und Dauer eines beabsichtigten Auslandsaufenthalts 	

	
An welcher Forschungsstelle werden Sie voraussichtlich anschließend arbeiten?	

	

Wirtschaftliche Verhältnisse	
Laufende monatliche Einkünfte aus eigener Berufstätigkeit (brutto)	€ 		
	
Welche laufenden monatlichen Einkünfte (brutto) bleiben Ihnen
in dem Zeitraum, für den das Forschungsstipendium beantragt wird, erhalten?	€ 		
			
Erhalten Sie in dem Zeitraum, für den das Forschungsstipendium beantragt wird, Mittel von dritter Seite? 			
         	ja 	nein 	
	Höhe	€ 		
	Institution			

Ergänzend beantragte Mittel im Rahmen des Forschungsprojekts	
Reisekosten für Hin- und Rückfahrt	€ 		
Weitere Reisekosten	€ 		
Sonstiges (Bitte dem Antrag eine entsprechende Erläuterung beifügen)	€ 		

Bankverbindung	
Kontoinhaber		
Geldinstitut		
IBAN		BIC/SWIFT		

Diesem Antrag liegen folgende Unterlagen bei:
-	tabellarischer Lebenslauf
-	Darstellung des Forschungsvorhabens
-	Kopien des Studienabschlusszeugnisses und der Promotionsurkunde oder einer Bescheinigung über den Abschluss des Promotionsverfahrens
-	Liste der eigenen Publikationen
-	Bestätigung der Arbeitsmöglichkeit an der vorgesehenen Forschungsstelle.

Die Antragsunterlagen sollten in einfacher Ausfertigung (nicht geheftet oder gebunden) vorgelegt werden. Fachgutachten oder Empfehlungsschreiben können beigelegt werden, sind jedoch nicht zwingend erforderlich.

Bitte beachten Sie: Die Stiftung nimmt grundsätzlich keine Anträge in parallele Bearbeitung zu anderen Förderorganisationen.
□	Hiermit erkläre ich, dass der o. a. Antrag oder ein ähnlicher Antrag nicht bei einer anderen Förderungseinrichtung vorliegt.	

Hat der o. a. Antrag oder ein ähnlicher Antrag einer anderen Förderungseinrichtung vorgelegen?* (Falls ja, ist dem Antrag eine entsprechende Erläuterung auf einer separaten Seite beizufügen.)	□ ja	
□ nein

*   Dies stellt von Seiten der Stiftung keinen Ablehnungsgrund dar. Im Falle einer Falschauskunft behält sich die Stiftung vor, den Antrag aus formalen Gründen abzulehnen.

Hinweise zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten:

Die Fritz Thyssen Stiftung nimmt den Schutz Ihrer personenbezogenen Daten sehr ernst. Wir möchten Sie daher unterrichten, ob und welche Ihrer Daten wir erheben, verarbeiten und nutzen. Unsere Verpflichtung hierzu ergibt sich vor allem aus dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG).

Personenbezogene Daten sind alle Informationen, die sich auf eine identifizierte oder identifizierbare natürliche Person beziehen. Unter personenbezogene Daten fallen daher beispielsweise Ihr Name, Ihre Wohnadresse, Ihr Geschlecht, Ihr Geburtsdatum, Ihr Alter, Ihre Telefonnummer, Ihre E-Mail-Adresse oder Ihre IP-Adresse. Diese Auflistung ist nicht abschließend und soll Ihnen lediglich veranschaulichen, was unter den Begriff der personenbezogenen Daten fallen kann.

Im Rahmen der Antragstellung erfragen wir nur solche Daten und insbesondere solche personenbezogenen Daten von Ihnen, die nach §§ 4 Abs. 2 S. 2 Nr. 1, 28 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 BDSG für die Bearbeitung und eine Entscheidung über Ihren Antrag ggf. seine Bewilligung erforderlich sind. Wir speichern Ihre personenbezogenen Daten – unabhängig davon, ob der Antrag bewilligt wird oder 
nicht – dauerhaft.

Stipendienanträge werden den üblichen wissenschaftlichen Standards entsprechend fachgutachtlich geprüft. Nur auf diese Weise kann die Stiftung prüfen und sicherstellen, dass und ob die Forschungsvorhaben im Sinne von § 3 der Stiftungssatzung tatsächlich förderungswürdig sind.
Deshalb ist es nach §§ 4 Abs. 2 S. 2 Nr. 1, 28 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 4c Abs. 1 S. 1 Nr. 2 BDSG erforderlich, dass wir Ihren Antrag einschließlich personenbezogener Daten aus diesem Antrag an Mitglieder der Stiftungsgremien bzw. an externe Gutachter weiterleiten, die in Deutschland, in der EU/EWR und in Ländern außerhalb der EU (Drittländer) ansässig sein können. Diese unterliegen den einschlägigen datenschutzrechtlichen Bestimmungen.

Bitte beachten Sie, dass wir Ihren Antrag weder bearbeiten noch begutachten lassen, wenn Sie uns Ihre personenbezogenen Daten nicht zur Verfügung stellen. Die Stiftung behält sich zudem vor, über bewilligte Förderprojekte sowohl in ihrem Jahresbericht als auch auf ihrer Website zu berichten. Auswertungen sind mit diesen Veröffentlichungsformen nicht verbunden.	

Verantwortliche Stelle für die Datenverarbeitung:
Fritz Thyssen Stiftung, Apostelnkloster 13-15, 50672 Köln

Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten bei der verantwortlichen Stelle:
Herr Dr. Thomas Suermann, Fritz Thyssen Stiftung, Apostelnkloster 13-15, 50672 Köln

Der Datenschutzbeauftragte gibt Ihnen selbstverständlich Auskunft über Ihre Rechte als betroffene Person (z.B. Widerruf, Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Mitteilung, Widerspruch, Datenübertragbarkeit).

Für Beschwerden in Bezug auf die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten ist u.a. der Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit NRW zuständig.	
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben und verpflichte mich, jede Änderung gegenüber den Angaben in diesem Fragebogen sofort der Fritz Thyssen Stiftung schriftlich mitzuteilen.

			
Ort, Datum		Unterschrift/en